Häufige Fragen

Das Strukturmodell führt den Begriff „Maßnahmenplanung“ ein, um zu verdeutlichen, dass neben pflegerischen, auch hauswirtschaftliche und betreuende Maßnahmen zu berücksichtigen sind und dass neben den beruflich Pflegenden auch familiäre und ehrenamtliche Akteure sowie andere therapeutische Berufsgruppen an der Versorgung beteiligt sind.
Der Begriff Maßnahmenplanung bedeutet aber nicht, dass keine „Planung“ im Sinne des Pflegeprozesses mehr erfolgt. Auch im Rahmen des Strukturmodells (Element 2) sind Maßnahmen und Aktivitäten zur individuellen Versorgung unter Berücksichtigung der Wünsche und Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person zu planen und die Versorgungssituationen in ihrem Ablauf darzustellen.

Ausgangspunkt der Überlegungen in den Expertengruppen war, dass vielerorts sehr umfängliche Erhebungen zu biografischen Daten von pflegebedürftigen Personen in einem separaten Dokument festgehalten wurden und diese häufig keinen Bezug zur tatsächlichen pflegerischen Versorgung aufwiesen. Unter der Zielstellung einer schlanken und übersichtlichen Pflegedokumentation war deshalb der Umfang der Dokumentation von biografischen Informationen zu hinterfragen, ohne zu verkennen, dass biografische Aspekte im Hinblick auf die individuelle Gestaltung der Pflege und Betreuung insbesondere kognitiv eingeschränkter Menschen von Bedeutung sind.
Bei der Entwicklung des Strukturmodells zur Neuausrichtung der Pflegedokumentation wurde unter anderem deshalb der Person-Zentrierte Ansatz gewählt, der den Wünschen, Bedürfnissen und Erwartungen der pflegebedürftigen Person eine besondere Aufmerksamkeit schenkt. In Form der Strukturierten Informationssammlung (SIS®) steht eine Grundstruktur zur Verfügung, in der pflege- und betreuungsrelevante biografische Aspekte entsprechend dokumentiert werden können. Von besonderer Bedeutung ist hierbei die Vorgabe, wesentliche Äußerungen der pflegebedürftigen Person zunächst im „Originalton“ festzuhalten (Feld B) und diese „Botschaften“ bei der Verständigung zu der pflegefachlichen Situationseinschätzung in den Themenfeldern zu beachten.
Die in der SIS® (Felder B und C1) festgehaltenen pflegerelevanten biografischen Angaben können so bei der Maßnahmenplanung zur Pflege und Betreuung Berücksichtigung finden.
Im Praxistest hat sich bestätigt, dass die im Strukturmodell empfohlene Vorgehensweise zur Erfassung pflegerelevanter biografischer Aspekte die notwendigen Informationen für den pflegerischen Alltag bereitstellt. Die routinemäßige Erfassung umfangreicher biografischer Daten auf einem eigenständigen Erhebungsbogen erscheint daher nicht erforderlich. Die Entscheidung über den Einsatz von biografischen Angaben in einem gesonderten Formular ist allerdings ins Ermessen der Einrichtung gestellt. In jedem Fall sollte aber der Umfang der Dokumentation biografischer Informationen im Hinblick auf den Praxisbezug und Aspekte des Datenschutzes überprüft werden.
Das geschilderte Vorgehen zur Dokumentation biografischer Daten bei der Pflegedokumentation auf Grundlage des Strukturmodells schließt nicht aus, dass es im begründeten Einzelfall und im Sinne eines therapeutischen Settings sinnvoll und fachlich angemessen ist, spezielle Biografiearbeit zu leisten und die Erkenntnisse aus diesem Verfahren gegebenenfalls auch auf einem extra Bogen zu dokumentieren.

Zum Hintergrund
Die Neuausrichtung der Pflegedokumentation anhand der Prinzipien des „Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation“ bedingt eine Reflexion der bisherigen Praxis im Umgang mit den nationalen Expertenstandards des Deutschen Netzwerkes für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP).
Diese sind von Pflegeexperten für Pflegefachkräfte entwickelt worden und haben einen maßgeblichen Beitrag zur Professionalisierung der Pflege geleistet, indem sie das professionell abgestimmte Leistungsniveau auf dem aktuellen Stand des Wissens abbilden.
In der Praxis sind jedoch Entwicklungen zu beobachten, die darauf hinweisen, dass die Umsetzung dieses Expertenwissens zu stark mit Dokumentationsanforderungen und schematischen Routinen im Rahmen der Risikoeinschätzung verknüpft wird und somit von der eigentlichen Absicht, einen Beitrag zur Weiterentwicklung der Pflegequalität zu leisten und professionelle Entscheidungsprozesse zu fördern, abweicht.
Die nationalen Expertenstandards ermöglichen die Einbindung von aktuellem und erprobtem Fachwissen in die Pflegepraxis und das Strukturmodell bietet eine Grundstruktur, um professionelles Handeln in der Pflege in sinnvollem Umfang zu dokumentieren.
Besonders hervorzuheben ist, dass die „Strukturierten Informationssammlung“ (SIS) im Strukturmodell darauf abzielt, dass die Pflegefachkraft bei ihrer fachlichen Einschätzung von Risiken u.a. die zur Verfügung gestellte Expertise aus den Expertenstandards nutzt.

‍Zum Verfahren
Nach der pflegefachlichen Einschätzung in den Themenfeldern durch die Pflegefachkraft erfolgt die Anwendung der Risikomatrix in Form der „initiale Einschätzung“, wie in den Expertenstandards gefordert. Die zur „initialen Einschätzung“ notwendigen Informationen zur Bewertung von Risiken und Phänomenen müssen in den Themenfeldern der SIS dokumentiert sein. In der Risikomatrix wird dann diese Einschätzung mit „Ja“ oder „Nein“ dokumentiert und dem entsprechenden Themenfeld (Kontextkategorie) zugeordnet. Hat sich die Pflegefachkraft für „Ja“ entschieden, muss sie in einem nächsten Schritt festlegen, ob sie weitere Informationen zur Situationseinschätzung in Form eines Differentialassessments oder einer weiteren Expertenmeinung etc. benötigt. Ihre Entscheidung dokumentiert sie entsprechend in der Spalte „weitere Einschätzung notwendig“ wiederum mit „Ja“ oder „Nein“. Damit werden gleichzeitig die Erkenntnisse aus der Aktualisierung der Expertenstandards aufgegriffen, welche u.a. der pflegefachlichen Einschätzung eine hohe Bedeutung im Rahmen der Risikoeinschätzung beimessen.

‍Zur Erläuterung
Das beschriebene Verfahren im Rahmen des Strukturmodells begegnet dem weit verbreiteten Missverständnis in der Interpretation der Expertenstandards des DNQP, dass eine fachliche Einschätzung im Sinne der „initialen Einschätzung“ (Initialassessment/Risikomatrix) zwingend die Anwendung eines weiteren standardisierten Instruments zur Folge hat. Die Hinweise zu verschiedenen Assessmentinstrumenten (Differentialassement) in den Expertenstandards dienen der Orientierung, welche Instrumente zum Einsatz kommen können, wenn die Pflegefachkraft sich dazu entscheidet. Das Qualitätsmanagement legt im Qualitätshandbuch fest, welche dieser Instrumente in der jeweiligen Pflegeeinrichtung bei Bedarf zum Tragen kommen.

Mit Inkrafttreten des ersten Pflegestärkungsgesetzes (PSG I / 1.1.2015) kommen Leistungen der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung allen Pflegebedürftigen in einer stationären Pflegeeinrichtung zugute und nicht mehr nur den demenziell Erkrankten. Im Zuge dieser Gesetzesänderung hat die juristische Expertengruppe ihre Position zu der Notwendigkeit von Durchführungsnachweisen in der Pflegedokumentation für zusätzliche Betreuungsleistungen überprüft und nimmt abweichend zur bisherigen Empfehlung wie folgt Stellung:
Die Regelungen für zusätzliche Leistungen der Betreuung und Aktivierung von Bewohnern in stationären Pflegeeinrichtungen waren bisher im § 87b SGB XI geregelt. Mit Inkrafttreten des zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II / 01.01.2017) findet sich diese Regelung nunmehr unter §§ 43b, 84 Abs. 8, 85 Abs. 8 SGB XI.
Stationäre Pflegeeinrichtungen haben für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung der pflegebedürftigen Heimbewohner Anspruch auf eine Vereinbarung mit den Kostenträgern über einen leistungsgerechten Zuschlag zur Pflegevergütung. Auf der Grundlage dieser Vereinbarung wird dem Einrichtungsträger gemäß § 85 Abs. 8 Nr. 2 SGB XI „in der Regel für jeden Pflegebedürftigen 5 Prozent der Personalaufwendungen für eine zusätzliche Vollzeitkraft“ finanziert (eine Betreuungskraft zu 20 Anspruchsberechtigten). Die anspruchsberechtigten Bewohner sowie deren Angehörige oder Betreuer sind über das zusätzliche Angebot zu informieren.
Entsprechend dieser abzuschließenden Vereinbarung ist das Betreuungspersonal im vorgesehenen Rahmen zu beschäftigen und regelmäßig fortzubilden. Nähere Bestimmungen sind in der „Richtlinie nach § 87b Abs. 3 SGB XI zur Qualifikation und zu den Aufgaben von zusätzlichen Betreuungskräften in stationären Pflegeeinrichtungen (Betreuungskräfte-Rl) vom 19. August 2008 in der Fassung vom 29. Dezember 2014“ des GKV-Spitzenverbandes geregelt (vom 01.01.2017 an: Richtlinie gemäß § 53c SGB XI).
Im Rahmen der Pflegedokumentation werden die individuellen Leistungen der Betreuung und Aktivierung nachvollziehbar geplant und dargestellt. Das gilt auch für die Teilnahme an Gruppenangeboten. Abweichungen von diesen geplanten Maßnahmen, wie z. B. die Nichtteilnahme oder die Ablehnung des Angebotes, sowie auch positive Erkenntnisse im Zusammenhang mit diesem Betreuungsangebot sind zu dokumentieren und bei der Evaluation zu berücksichtigen.
Routinemäßige Durchführungsnachweise für diese Leistungen der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung sind aus pflegefachlicher und aus juristischer Sicht nicht erforderlich. Den Vertragspartnern nach § 85 Abs. 8 SGB XI wird dringend empfohlen, dies durch eine entsprechende Formulierung bei nächster Gelegenheit klarzustellen.
Soweit Sozialleistungsträger oder Heimaufsichtsbehörden Anlass haben, den Personaleinsatz zu prüfen, kann dies nicht zu weitergehenden Anforderungen an die individuellen Pflegedokumentationen führen. Denn diese sind ein Instrument für die Pflegequalität und nicht für übergreifende Kontrollbedürfnisse. Für letztere stehen ggf. andere Erkenntnisquellen zur Verfügung.

Nach kritischer Reflexion verschiedener Optionen zur Strukturierung des Einstiegs in einen vierphasigen Pflegeprozess (Pflegediagnosen, Cluster-Bildung nach ABEDL Systematik, Pflegecharta, etc.) wurde im Expertengremium die Entscheidung getroffen, sich an den Themen der Module des neuen Begutachtungsinstruments zu orientieren.
Diese Entscheidung geschah insbesondere vor dem Hintergrund, dass dem neuen Begutachtungsinstrument eine umfangreiche wissenschaftliche Analyse und Bewertung (inter-) national anerkannter Assessment-Instrumente zur Erfassung des Pflege- und Hilfebedarfs pflegebedürftiger Personen zu Grunde liegt.
Die Benennung der Themenfelder in der „Strukturierten Informationssammlung“ erfolgte in Anlehnung an die Module des neuen Begutachtungsinstruments, um unter anderem die Orientierung der Pflegeeinrichtungen auf den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff auch durch die konzeptionelle Ausrichtung der Pflegedokumentation zu unterstützen.

‍Warum wurden die Kriterien aus den einzelnen Modulen des neuen Begutachtungsinstruments nicht in die Strukturierte Informationssammlung übernommen?
Die Strukturierte Informationssammlung (SIS®) - als ein Element im Strukturmodell - und das neue Begutachtungsinstrument haben für die Arbeit der Pflegeeinrichtungen und Pflegekräfte unterschiedliche Funktionen. Mit dem neuen Begutachtungsinstrument wird der Grad der Selbständigkeit in sechs Lebensbereichen zum Zweck der objektiven Einstufung in einen Pflegegrad dargestellt. Die SIS® liefert deutlich darüber hinaus gehende Informationen in Bezug auf individuelle Pflegebedarfe zur Konkretisierung der pflegerischen Versorgung. Zur Abbildung der Sichtweise der pflegebedürftigen Person und der fachlichen Situationseinschätzung bedarf es eines Konzeptes zur Informationssammlung, welches über die Beurteilung standardisiert vorgegebener Kriterien hinausgeht. Gleichwohl liefern die in beiden Instrumenten jeweils enthaltenen Informationen eine wichtige Grundlage zur Ausgestaltung der Pflege- und Versorgungsplanung und ergänzen sich gegenseitig.

‍Kann eine Einstufung nach den Modulen des neuen Begutachtungsinstruments (Pflegegrade) anhand der Pflegedokumentation nach dem Strukturmodell abgeleitet werden?
Eine regelrecht geführte Pflegedokumentation (insbesondere nach dem Strukturmodell) kann im Rahmen einer Neubegutachtung auch dann herangezogen werden, wenn die Pflegedokumentation nicht nach den Kriterien des Begutachtungsinstruments strukturiert ist. Es ist bei der Pflegedokumentation nach dem Strukturmodell praktisch ausgeschlossen, dass Sachverhalte unentdeckt oder unbemerkt bleiben, die einen höheren oder niedrigeren Pflegegrad begründen können. Insbesondere durch die Fokussierung auf Abweichungen und tagesaktuelle Ereignisse im Berichteblatt, werden Veränderungen im Hinblick auf veränderte Hilfe- und Pflegebedarfe, welche Auswirkungen auf die Einstufung anzeigen können, frühzeitig sichtbar. Die Nutzung der Pflegedokumentation für erweiterte Zwecke der Begutachtung hat in der Vergangenheit unter anderem dazu geführt, dass die Dokumentation ein überbordendes Ausmaß angenommen hat.
In erster Linie ist die Pflegedokumentation ein Instrument zur Sicherstellung der Kommunikation der Pflege- und Betreuungskräfte untereinander und dient der Steuerung des Pflegeprozesses sowie der Abbildung der Versorgungsqualität. Alle Beteiligten sind aufgefordert, im Sinne einer erfolgreichen Entbürokratisierung der Pflege darauf zu achten, dass Missverständnisse über die Funktionsweise des neuen Begutachtungsinstruments bzw. des Strukturmodells (einschließlich der SIS®) vermieden bzw. aufgeklärt werden.
Vergleiche hierzu auch das Thesenpapier „Das Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation und das neue Begutachtungsinstrument zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit – Unterschiede und Zusammenhänge“, welches auf dieser Website des Projektbüros in der Rubrik „Downloads“ zur Verfügung steht.

Detaillierte Informationen für Anbieter*innen von Dokumentationssystemen finden sich auf der Homepage von Ein-STEP in der Rubrik „Hersteller“. Zur Unterstützung der Entwicklung von Dokumentationssystemen entlang des Strukturmodells liegt seit September 2015 das „Anforderungsprofil für die Abbildung des Strukturmodells in Dokumentationssystemen“ in der aktuellen Version 1.2 vor. Dieses kann ausdrücklich von Herstellern zur Entwicklung ihrer Produkte genutzt werden.
Das Zitieren und die Weitergabe des Dokuments ist ausschließlich unter Nennung der „Quelle: Arbeitsgruppe technischer Implementierungsleitfaden, FINSOZ e.V., Projektbüro Ein-STEP und DVMD e.V., Anforderungsprofil für die Abbildung des Strukturmodells in Dokumentationssystemen (Version 1.2) www.ein-step.de, Berlin, September 2015.“ gestattet.
Sämtliche urheberrechtlichen Nutzungsrechte in Bezug auf das Strukturmodell, die Strukturierte Informationssammlung (SIS® ambulant und stationär), die Handlungsanleitung zum Strukturmodell sowie die Informations- und Schulungsunterlagen (Version 1.2) liegen ausschließlich beim Bundesministerium für Gesundheit. Die Urheberschaft und die Nutzungsrechte sind auf den veröffentlichten Fassungen auf dieser Website kenntlich gemacht.
Das Strukturmodell und die SIS® (ambulant und stationär) sind durch Veröffentlichung der Version 1.2 auf dieser Website und der Website des Bundesministeriums für Gesundheit für eine Nutzung durch Anbieter*innen von Pflegedokumentationssystemen zum Zwecke der (Weiter-) Entwicklung ihrer Produkte freigegeben worden. Die Nutzung der veröffentlichten Dokumente ist jedoch ausschließlich in unveränderter Fassung und in der veröffentlichten Form unter Nennung der Urheberschaft und der Nutzungsrechte gestattet. Gleiches gilt für die Verwendung durch Lehrbuchverlage.
Die Verwendung einer veränderten Fassung der Dokumente oder von unveröffentlichten Vorentwürfen, z. B. die Verwendung nur einzelner Abschnitte aus der SIS (Felder A/B/C1 und C2, s. Handlungsanleitung , S. 22 ff.) ist urheberrechtlich nicht zulässig. Gleiches gilt für die Verwendung durch Lehrbuchverlage. Bei Zuwiderhandlungen behalten sich das Bundesministerium für Gesundheit sowie die Urheberrechtsinhaber rechtliche Schritte vor.
Nach Auswertung der Erfahrungen aus der bundesweiten Umsetzung und Prüfung der identifizierten Änderungsbedarfe wird das Projektbüro zum Abschluss der Implementierungsphase voraussichtlich eine Version 2.0 der Informations- und Schulungsunterlagen erstellen.